开学必备,扫码下载《绵阳市学校师生员工健康卡》

来源:绵阳飞行职业学院

时间:2022.02.11


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样本:绵阳市学校师生员工健康卡


本人姓名

 

年龄

 

性别

 

人员类别教职工、学生

 

现就读(工作)学校

 

联系方式

 

所在班级

工作岗位

 

家庭住址

 

本人返校前

14天身体状况

健康(  )发热(  )乏力(  )干咳(  )呼吸不畅(  

其他情况简要描述:

本人返校前

14天体温测试情况℃)

1.

2.

3.  

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

共同居住的家庭成员身体健康状况

健康()发热()乏力()干咳()呼吸不畅()其他情况简要描述:

本人是否接种过新冠疫苗

(此项不作为返校必备条件)

已完成第一剂(   ),已完成第二剂(   ),

已完成第三剂(   ),尚未接种(   )。

本人假期是否去过疫情中高风险地

是(    否(   

本人是否接触过疫情中高风险地区人员

是(    否(   

本人是否与确诊病例疑似病例或无症状感染者有接触

是(    否(   

本人健康码、行程码是否为红码或黄码

是(    否(   

是否被当地疾控部门或社区要求隔离

是(    否(   

本人签字

 

 

学生家长

(监护人)签字

 

若本人被当地社区或疾控部门要求隔离,现是否达到解除隔离

观察条件

已达到解除隔离条件(   )未达到解除隔离条件(   

 

当地社区签字(盖章):

      

(标※号内容填写“否”的师生员工,本栏不填写、不签章)

备注:1.绵阳市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡,返校前提交学校审核。

2.健康卡应由本人(家长或监护人)签字确认。

3.标有号内容填“是”的师生员工,必须经当地社区签字(盖章)审定。

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